FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2011 - 2012 


NO PESERTA 

 
Akan terisi otomatis dengan nomor pendaftaran 
User Id 		

Masukan Password	
 

Data Madrasah/Sekolah 
Nama Madrasah/Sekolah*	
 
	SMP/MTs
	Paket B Periode I
	Paket B Periode II
	Ponpes Peride I
	Ponpes Peride II



Kab/Kota		
 

Provinsi


	- Pilih Provinsi - 
	01 DKI JAKARTA
	02 JAWA BARAT
	03 JAWA TENGAH
	04 DI YOGYAKARTA
	05 JAWA TIMUR

	06 ACEH
	07 SUMATERA UTARA
	08 SUMATERA BARAT
	09 RIAU
	10 JAMBI
	11 SUMATERA SELATAN

	12 LAMPUNG
	13 KALIMANTAN BARAT
	14 KALIMANTAN TENGAH
	15 KALIMANTAN SELATAN
	16 KALIMANTAN TIMUR
	17 SULAWESI UTARA

	18 SULAWESI TENGAH
	19 SULAWESI SELATAN
	20 SULAWESI TENGGARA
	21 MALUKU
	22 BALI
	23 NUSA TENGGARA BARAT

	24 NUSA TENGGARA TIMUR
	25 PAPUA
	26 BENGKULU
	27 MALUKU UTARA
	28 BANGKA BELITUNG
	29 GORONTALO

	30 BANTEN
	31 KEPULAUAN RIAU
	32 SULAWESI BARAT
	33 PAPUA BARAT
 

Data Siswa
NISN		        *		        

Nama Siswa *		

Tempat Lahir *		

Tanggal Lahir *		


	- Tgl -
	01
	02

	03
	04
	05
	06
	07
	08

	09
	10
	11
	12
	13
	14

	15
	16
	17
	18
	19
	20

	21
	22
	23
	24
	25
	26

	27
	28
	29
	30
	31



	- Bulan -
	Januari
	Februari
	Maret
	April
	Mei

	Juni
	Juli
	Agustus
	September
	Oktober
	November

	Desember



	- Thn -
	2011
	2010
	2009
	2008

	2007
	2006
	2005
	2004
	2003
	2002

	2001
	2000
	1999
	1998
	1997
	1996

	1995
	1994
	1993
	1992
	1991
	1990

	1989
	1988
	1987
	1986
	1985
	1984

	1983
	1982
	1981
	1980


Jenis Kelamin * 
 
	- Pilih Jenis Kelamin -

	L Laki-Laki
	P Perempuan

Jumlah Saudara *			

Alamat Rumah *				

Alamat E-mail				


Jalur Pendaftaran *			



	- Jalur Yang Dipilih - 
	1 Siswa Unggulan
	2 Try Out
	3 Reguler


Rencana Pihan Jurusan			



	- Jurusan Yang Dipilih - 
	1 Ilmu Pengetahuan Alam
	2 Ilmu Pengetahuan Sosial
	3 Keagamaan
	4 Bahasa
Pilihan Kegitan Ekstra	



	- Jurusan Yang Dipilih - 
	1 Pramuka
	2 PMR
	3 MTQ
	4 Jurnalistik
	5 Porsigal
	6 Drumband
	7 Komputer
	8 Tata Boga
	9 Tata Busana
	10 Volly
	11 Sepak Bola									
	12 Futsal	


Agama			*			
  
	- Pilih Agama - 

	A Islam
	B Katolik
	C Protestan
	D Budha
	E Hindu

Cita-Cita 
 
	- Pilih Cita-Cita - 
	A PNS
	B TNI/Polri 
	C Guru/Dosen
	D Dokter
	E Politikus

	F Wiraswasta
	G Seni/Lukis/Artis/Sejenis
	H Lainnya

Hobi		

	- Pilih Hobi - 
	A Olah Raga

	B Kesenian
	C Membaca
	D Menulis
	E Traveling
	F Lainnya

Jarak Sekolah
 
	- Pilih Jarak - 
	A 0-1 km
	B 1-3 km
	C 3-5 km
	D 5-10
	E Lebih dari 10 km


Transportasi
 
	- Pilih Transportasi - 
	A Jalan Kaki 
	B Sepeda
	C Motor
	D Mobil Pribadi

	E Antar Jemput Sekolah
	F Angkutan Umum
	G Lainnya



Data Orang Tua 

Nama Orang Tua/Ayah *		

Nama ibu *			

Pekerjaan Ayah			


	- Pilih Pekerjaan - 

	A PNS (selain C dan D)
	B TNI/Polri 
	C Guru/Dosen
	D Dokter
	E Politikus
	F Pegawai Swasta

	G Pedagang/Wiraswasta
	H Petani/Peternak 
	I Seniman/ Lukis/Artis/Sejenis
	J Buruh 
	K Di Rumah saja
	L Lainnya


Pekerjaan Ibu				


	- Pilih Pekerjaan - 
	A PNS (selain C dan D)
	B TNI/Polri 
	C Guru/Dosen
	D Dokter

	E Politikus
	F Pegawai Swasta
	G Pedagang/Wiraswasta
	H Petani/Peternak 
	I Seniman/ Lukis/Artis/Sejenis
	J Buruh 

	K Di Rumah saja
	L Lainnya

Pendidikan Ayah			


	- Pilih Pendidikan - 
	A Tidak Lulus SD/MI/Paket A
	B SD/MI/Paket A

	C SMP/MTs./Paket B 
	D SMA/MA/Paket C
	E Diploma 1&2
	F Diploma 2&3
	G Strata 1 (Sarjana)

	H Strata 2 (Magister)
	I Strata 3 (Doktoral)

Pendidikan Ibu			


	- Pilih Pendidikan - 
	A Tidak Lulus SD/MI/Paket A
	B SD/MI/Paket A

	C SMP/MTs./Paket B 
	D SMA/MA/Paket C
	E Diploma 1&2
	F Diploma 2&3
	G Strata 1 (Sarjana)

	H Strata 2 (Magister)
	I Strata 3 (Doktoral)

Golongan Gaji				


	- Pilih Gol Gaji - 
	A Kurang dari Rp 500.000
	B Rp 500.000 s.d 1.000.000

	C Rp 1.000.000 s.d 3.000.000
	D Rp 3.000.000 s.d 5.000.000
	E Lebih dari Rp 5.000.000


Data Nilai* 

Nilai Rata-rata Agama
 contoh : 7,25
Matematika

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

IPA

IPS

Jumlah

Nilai Rata-rata



 
 Bahwa Data Saya diatas adalah sesuai dengan yang sebenarnya
 





 Informasi :

 Pendaftaran secara online ini dimaksudkan untuk memberikan kemudahan dalam melakukan proses Penerimaan siswa baru

 Tahun Pelajaran 2011/2012

 Ket: *  Semua data harus diisi

  Copright by MAN Krecek Pare Kab. Kediri 2011